Os dois lados da regulamentação

Após anos de discussão, os planos e seguros privados de saúde têm nova regulamentação. Para algumas empresas, a lei traz uma série de pontos positivos para operadoras e usuários. Para outras, os pontos negativos podem inviabilizar o negócio de muitas empresas

Lucilene Faquim *

A saúde é uma preocupação constante e necessita de cuidados especiais. Com o objetivo de normatizar um mercado que atuava há mais de 20 anos sem regras claras e precisas, que definissem direitos e deveres de empresas e consumidos dos planos e seguros privados de saúde, no último ano foi aprovada pelo Congresso Nacional a Lei 9.656/98, que disciplina os serviços de medicina suplementar em todo o país, utilizados por mais de 40 milhões de brasileiros. Com a nova lei, as empresas passam a ser co-responsáveis pela saúde da população que atende e os usuários podem comparar antes de optar por um ou outro plano, já que todas as empresas devem ser obrigadas a oferecer, no mínimo, o que determina a lei. Isto significa que os planos e seguros de saúde não poderão mais excluir nenhum consumidor por ser portador de qualquer doença ou lesão.

Dessa forma, fica obrigatória por parte dos planos e seguros de saúde a cobertura para câncer, doenças congênitas, transtornos mentais, AIDS e transplantes de rim e córnea. Para isso, cada tipo de plano terá a lista de procedimentos que deverá cobrir e os reajustes terão de se enquadrar nos limites fixados pela lei. O prazo para que empresas e usuários se adaptem é até dezembro deste ano. A fiscalização para o cumprimento da lei ficará com o Ministério da Saúde, que aplicará punições que vão desde a advertência e multa até a suspensão temporária da direção da operadora e cancelamento da autorização de funcionamento.

A Abramge – Associação Brasileira de Medicina de Grupo, que conta com cerca de 300 empresas associadas e sempre desejou a regulamentação do sistema de planos e seguros privados de saúde, não aprova totalmente a nova legislação. "A lei, em vigor desde janeiro, acrescida de medidas provisórias que se sucedem desde dois dias após a sua promulgação, alterando à vontade a decisão do legislador, mais portarias e normas técnicas, submeteram o sistema a grandes riscos", analisa Arlindo de Almeida, presidente da Abramge, com base na experiência adquirida pela entidade que criou, em 1990, o Conamge – Conselho Nacional de Auto-regulamentação das Empresas de Medicina de Grupo para cuidar e cobrar ética das empresas filiadas e prestar orientação, assistência e defesa aos usuários de empresas associadas.

Para Almeida, a lei procurou criar um paraíso de benefícios para o usuário, sem levar em conta os novos custos impostos às operadoras, acentuados pelas novas regras que obrigam a expansão da cobertura para todas as doenças, inclusive as mentais, AIDS, assistência aos drogados, transplantes e procedimentos de alta complexidade. Além de internações sem limite, manutenção de cobertura para inadimplentes por até 60 dias, cobertura de doenças preexistentes, manutenção das condições contratuais de planos coletivos (empresariais) para demitidos e aposentados.

Mas os problemas não param por aí. Almeida diz que além dos fatores mencionados, que são geradores de custos, existem outras exigências que atrapalham o bom funcionamento das empresas, como constituição de capital ou garantia de solvência, manutenção e equilíbrio econômico-financeiro, auditoria externa, adequação e controles atuariais para dimensionar custos, provisões e garantias. Essas normas eram exigidas somente de seguradoras, empresas que funcionam como instituições financeiras. "Não está se levando em conta as características de cada segmento, o universo em que atua e sua finalidade básica. Os planos têm que disponibilizar e ofertar serviços assistenciais para o atendimento à manutenção da saúde dos seus conveniados, enquanto as seguradoras apenas reembolsam os gastos de seus segurados, no limite pactuado na apólice", reclama Almeida.

O presidente da Abramge acredita que as perspectivas para o mercado brasileiro com a implantação da nova lei não é das melhores. "Somando-se aos problemas antes referidos, surgiu um novo complicador: o agravamento da crise econômica, conseqüente desvalorização do real e aumento nos insumos", explica Almeida. "Esse novo fator, além de surpreender o empresariado, reduziu a capacidade de investimentos, da mesma forma que diminuiu o poder de compra do cidadão comum, criando-lhe dificuldades para assumir maiores custos, inclusive na assistência médica. Esta situação paralisou os negócios nos mais diversos setores e não tem sido diferente com as empresas de planos de saúde", comenta.

Almeida diz todos esses fatores levam à restrição do mercado de saúde privada. Ou seja, um bom número de empresas deixarão de existir, principalmente aquelas localizadas no interior ou na periferia das grandes cidades, cujos serviços são oferecidos sem recursos tecnológicos sofisticados para atender às novas exigências legais. "Essas empresas comercializam planos baratos, com limitações decorrentes, mas suficientes para a maioria das necessidades de seus contratantes", ressalta. Para se ter idéia da complexidade do universo dos planos de saúde no Brasil, em 98 a Comissão Mista Especial Médica e Econômica da Abramge realizou um estudo, encaminhado ao Ministério da Saúde e à Susep (Superintendência de Seguros Privados), mostrando que são poucas as grandes empresas de saúde e que estas estão concentradas em capitais como São Paulo e Rio de Janeiro.

No caso de operadoras de médio porte, com população coberta entre 10 mil e 50 mil usuários, elas estão localizadas em cidades de médio porte e até em algumas capitais, abrangendo um maior número de estados. Já as organizações menores, com menos de 10 mil usuários, que representam 62,25% do universo dos planos de saúde das empresas associadas à Abramge, encontram-se espalhadas pelo interior e na periferia das grandes cidades. "Este resultado nos mostra que conforme diminui o tamanho da operadora e se avança pelo interior do país, o nível de cobertura se reduz, pois faltam os fatores que permitem uma amplitude das grandes operadoras", argumenta Almeida.

O segmento, no entanto, totaliza hoje cerca de 740 grupos médicos, que atendem 18,3 milhões de beneficiários (14,6 milhões vinculados a planos coletivos, constituídos por trabalhadores e seus familiares, custeados no todo ou em parte por 42 mil empresas contratantes). A medicina de grupo, sozinha, movimenta perto de US$ 4 bilhões por ano. Mas o setor de planos e seguros privados de saúde é formado ainda pelos sistemas de cooperativa, seguro-saúde e autogestão, atendendo cerca de 41 milhões de pessoas, uma população quatro vezes maior do que a de Portugal e o equivalente a mais de 2/3 da força de trabalho do Brasil. E registra mais de um milhão de procedimentos médico-hospitalares por dia, com movimentação financeira anual de cerca de US$ 16 bilhões.

Pontos positivos e negativos – E o que pensam as empresas de assistência médica da nova lei? A Medial Saúde, apesar de ser favorável à nova legislação, considera que ela não é a solução dos problemas que afligem a população assistida pelos planos privados. "A regulamentação representa apenas o pré-requisito indispensável para que se possa prestar atendimento médico-hospitalar amplo, digno e que corresponda ao que foi contratado", diz Maurício Ceschin, superintendente da empresa. Segundo ele, neste sentido é inquestionável o avanço que ela traz, estabelecendo regras claras para o setor. Em contrapartida, continua persistindo o grande mal do sistema, ou seja, o modelo produtivo da saúde não atende as necessidades da população.

A Medial Saúde, segundo Ceschin, há alguns anos já operava próxima ao formato que a nova lei determina. Em conseqüência disso, não houve impacto operacional, mas apenas a adequação dos contratos, coberturas e preços. A empresa, de acordo com a Lei 9.656/98, desenvolveu o Medial Global, que é composto por cinco planos individuais/familiares: Ideal, Standard, Luxo, Sênior e Livre-Escolha. Todos oferecem atendimento ambulatorial e hospitalar, mais obstetrícia, respeitando-se os prazos de carência e exclusões estabelecidas em contrato. Eles diferenciam-se por tipo de acomodação, rede credenciada de prestadores e níveis de reembolso. Já os planos empresariais são compostos de acordo com o número de beneficiários. Empresas entre 10 a 49 beneficiários (titulares e dependentes) contam com o Plano Micro Empresa (PME).

Neste plano, as carências são determinadas pelo número de beneficiários, sendo possível o aproveitamento da carência de plano anterior. No plano Pequena, Média e Grande Empresa (PMG), os clientes são empresas com número igual ou superior a 50 beneficiários (titular e dependentes). Neste plano, os beneficiários estão isentos de carências. Em complemento aos serviços de assistência médica, a Medial Saúde também comercializa junto aos clientes empresariais os produtos NR-7, NR-9 e assistência odontológica. De acordo com Ceschin, no caso de coberturas de doenças preexistentes e outras enfermidades, como AIDS e câncer, a empresa vem cumprindo o que determina a lei. Também não há restrições para atendimento a idosos. No caso de parto, a carência é de 10 meses nos planos individuais/familiares e não há carência nos planos empresariais.

Para Paulo Mente, diretor-presidente da Assistants, empresa de consultoria e de administração de planos privados de saúde, a regulamentação do setor era absolutamente necessária para a regularização do mercado e equalização da concorrência. "Os defeitos são próprios do processo que, após tantos anos de discussão, acabou sendo precipitado pela situação do próprio mercado, que determinou a proteção do consumidor como prioridade absoluta. Mas, ao contrário do que muitos pensam, entendemos que a legislação veio para ficar, talvez com pequenas adaptações em seu texto original", argumenta Mente. A Assistants, segundo Mente, já aplicava as técnicas atuais em seus trabalhos e procedimentos, antes mesmos das exigências se tornarem legais. "As metodologias, processamentos técnicos e estruturas internas tiveram de ser emendados em pequena escala, o que propiciou economias temporais importantes no atendimentos dos clientes", divulga o diretor-presidente.

Quanto às adaptações aos planos dos clientes da Assistants, Mente diz que é importante destacar que a legislação estabeleceu um corte entre planos antigos e planos novos. Ou seja, nos planos novos, de acordo com o diretor-presidente, não há dificuldades, já que seus parâmetros de preço e de comercialização são criados e estabelecidos sob a nova formatação legal e em bases técnicas recomendáveis. "Os reflexos da legislação são mais importantes e perversos sobre os planos antigos, que vão sofrer impactos pelos movimentos migratórios para os novos planos, o que determinará sensíveis alterações de massas associadas e de sinistralidades", comenta.

Mente diz que as operadoras têm dado preferência aos planos hospitalar e ambulatorial com obstetrícia e têm aversão aos planos exclusivamente ambulatoriais, em função do potencial risco de serem obrigadas a manter, sob seu ônus, a internação de pacientes após o prazo legal e primário de doze horas em casos de urgência/emergência. "É preciso considerar que é habitual a conquista de liminares judiciais favorecendo esse tipo de interpretação, risco que, uma vez com preço determinado, praticamente equipararia os prêmios comerciais desse plano com os primeiros mencionados", destaca Mente. Quanto a cobertura de doenças preexistentes e outras enfermidades, como AIDS e câncer, a Assistants considera que os custos desse procedimento, que antes não eram cobertos pelos planos, é de maneira geral precária e teórica, baseada em dados do próprio sistema público de saúde.

"O que se tem adotado é o agravo do prêmio, baseado nas constatações de existência desse risco no processo de adesão do usuário", diz Mente. Mesmo assim, segundo ele, o tratamento financeiro desse risco ainda é dependente de futuras verificações de comportamento nos bancos de dados que forem sendo acumulados e sujeitos a ajustes técnicos nos próximos anos. "É preciso ter em mente com clareza que planos privados são complementares à obrigação primária do governo em prover tal assistência gratuita, sustentada por impostos", comenta.

O diretor-presidente da Assistants diz ainda que o atendimento dos casos mencionados acima constituem responsabilidade primária do Estado, que deve investir e criar postos adequados de assistência gratuita. "A sociedade tem uma visão distorcida da atividade empresarial privada na área de saúde e o governo, no intuito de desviar a atenção de suas próprias deficiências, incentiva essa postura e omite-se nas providências que lhe cabem. Ou seja, dos planos privados participam os que querem e podem pagá-los", analisa Mente. Para Antonio Jorge Kropf, diretor médico da Amil Brasil, a legislação que regulamenta os planos de seguro e saúde privados enquadra todos os setores da medicina, combatendo conflitos. Além disso, ele acredita que a lei torna a concorrência real e ajuda a manter o nível de qualidade adequado na prestação dos serviços. "Isto revela um grande avanço do sistema, podendo ser diferenciado e possibilitando controle e definição clara das regras, proporcionando abrangência e preservando os pontos necessários", comenta Kropf.

Ele conta que a Amil, que tem 920 mil usuários em todo país, também não teve dificuldades na aplicação da lei, pois desde 1989 já cobria doenças preexistentes. Os acordos com os usuários, segundo Kropf, estão sendo feitos normalmente. "Como a lei proporcionou um tempo para adaptação, que vai até o final do ano, não temos encontrado dificuldades", garante. Kropf diz que a diferenciação no atendimento e nos serviços prestados pelas empresas de planos e seguros de saúde é que farão a diferença com a nova legislação. "Nós procuramos diferenciar o atendimento em relação à assistência ao cliente", comenta. Neste sentido, a Amil oferece vantagens como medicamentos com 50% de desconto na rede Farmalife, aditivos de resgate, odontológico e internacional, agências de atendimento informatizadas, teleatendimento com médico de plantão 24 horas/dia, entre outras.

A Unimed São Paulo adotou cinco planos – Maxivida, Preferencial, Standard, Plus e Premium –, uma solução que, segundo a gerente de RH, Toshie Locõs, atende melhor aos interesses de seus usuários. "Todos os novos planos têm como ponto de partida o Plano Referência, cobrindo atendimento ambulatorial, internação hospitalar e obstetrícia, além de doenças infecto-contagiosas, tratamento psiquiátrico e transplantes de rim e córnea", destaca. Os planos se diferem apenas pela rede de hospitais e tipo de acomodação. Os usuários de qualquer um dos planos têm direito a atendimento de urgência e emergência em todo o país, nos 4 mil municípios onde a Unimed São Paulo está presente.

De acordo com a lei, conforme Toshie, a Unimed São Paulo não diferencia nenhuma pessoa dentro de seus planos. Caso um futuro associado declare a preexistência de doenças ou lesões, ele receberá atendimento após o cumprimento da carência parcial de 24 meses. "Ele poderá optar também pelo pagamento de um adicional, o que lhe dará direito à cobertura declarada, de conformidade com o plano que tenha adquirido", esclarece a gerente de RH.

Assistência odontológica – Já as operadoras que comercializam exclusivamente assistência odontológica, segundo Maud Nogueira Fragoas, presidente da Uniodonto do Brasil, estão oferecendo obrigatoriamente ao mercado, desde 1º de janeiro deste ano, planos que contemplem no mínimo a cobertura de acordo com os procedimentos odontológicos regulamentados pela Resolução nº 10 do Consu – Conselho de Saúde Suplementar. Para as demais operadoras e seguradoras foi prorrogado, até dia 2 de dezembro de 99, o prazo para que iniciem a oferta do módulo odontológico no Plano Referência.

Aos usuários inscritos através de contrato coletivo empresarial, a nova legislação trouxe outros benefícios, segundo Fragoas, como a permanência por um período proporcional ao tempo de inscrição, em plano idêntico, caso seja demitido sem justa causa e desde que se responsabilize pelo pagamento da contraprestação pecuniária. O mesmo é aplicado quando o usuário se aposentar. Como ponto negativo, Fragoas cita que se até a data-limite (02/12/99) a sua empresa não firmar contrato baseado na nova lei, a partir do dia seguinte ele deixará de ter assistência odontológica. O mesmo se aplica aos usuários de planos individuais que decidirem não firmar um novo contrato.

Para Luís Alexandre Chicani, diretor-presidente da Dentalcorp, as exigências da nova legislação, e sobretudo a evolução que o segmento da assistência odontológica vem vivendo, promoverão uma seleção natural em que apenas as empresas mais profissionais e estruturadas sobreviverão. "Somos a favor de uma regulamentação do setor, porém os exageros prejudicarão toda a sociedade, isto é, usuários, operadoras, empresas contratantes e os profissionais dentistas prestadores de serviço", argumenta Chicani. A parceria entre empresas de odontologia, seguradoras e de medicina de grupo, de acordo com Chicani, é a melhor saída na hipótese da inclusão da odontologia nos planos médicos. No entanto, conceitualmente, ele é contrário a essa inclusão. "Embora a medicina e a odontologia sejam partes integrantes da saúde, elas são atividades completamente diferentes, têm regulamentações distintas, conselhos federais e associações separadas", comenta.

Quanto aos aspectos positivos da nova lei para o usuário, Chicani cita a estrutura profissional obrigatória das empresas. "Isto sem dúvida é altamente positiva para o usuário, pois as operadoras incompetentes serão banidas do mercado", analisa Chicani. José Marcos Garbossa, diretor comercial da Uniserv-Oralplan, acredita que a nova lei trará uma maior garantia para os usuários, pelo maior grau de profissionalização das operadoras, além da supervisão pela Susep. Por outro lado, "existe uma forte tendência de aumento de preço dos planos, assim como a formação de um oligopólio no setor pelo desaparecimento de boa parte das operadoras de planos odontológicos", ressalta Garbossa. De acordo com ele, existe uma grande expectativa dos empresários da área odontológica em relação aos acordos fechados entre elas e empresas de seguro saúde e assistência médica. "No entanto, não se sabe, ao certo, quais serão as reais vantagens para o setor odontológico, uma vez que falta uma cultura mais definida dos empresários da saúde sobre os planos odontológicos", opina.

Para Armando Barbosa Jr., diretor da Odonto A, a regulamentação traz consigo um aspecto positivo, o de sanear o mercado, inviabilizando as operadoras desestruturadas ou administradas de forma leiga. "O estabelecimento das normas técnicas de atuação das empresas de saúde, de forma global, teoricamente terá um efeito saneador, embora exista muito a ser definido", comenta. Por outro lado, Barbosa acredita que a exigência do Plano de Referência incluir a assistência odontológica pode, teoricamente, abrir um novo horizonte de perspectivas para estas empresas. Ele alerta ainda sobre os cuidados que devem ser tomados, "para que as tentativas de redução do custo mais elevado do Plano de Referência não acabem achatando os serviços das operadoras menos comprometidas com a qualidade do atendimento".

A melhor solução para todos, segundo ele, seria o desatrelamento da assistência odontológica do Plano de Referência, permitindo um custo mais realista para um plano de cobertura especificamente médica e o crescimento de planos odontológicos de coberturas diversas, mas regulamentadas, independentemente. Na opinião de Francisco Chimenti Neto, diretor da Odontoclínicas do Brasil, com a Lei 9.656/98 todos sairão ganhando. "Se levarmos em conta que hoje apenas 7% da população tem condições de freqüentar um consultório odontológico, com a nova legislação o associado de assistência médica poderá optar por mais este benefício. Isso aumenta o número de pacientes, de dentistas credenciados, que receberão honorários mais justos para a realidade brasileira", diz Chimenti. Ele acredita que a empresa de odontologia passará ser uma importante aliada da empresa médica, pois deverá proporcionar bom nível de atendimento, caso contrário estará colocando em cheque a credibilidade da assistência médica.

A Biodent entende que os planos odontológicos propriamente ditos, mesmo que de diferentes empresas, tendem a ser semelhantes no aspecto cobertura. Outro aspecto considerado pela empresa: as operadoras certamente terão um aumento na sua planilha de custos para cumprir as exigências da legislação, como coberturas e necessidades de ordem operacional e administrativa, como auditoria independente, por exemplo. Para os usuários, segundo Flávio Marcos Batista, diretor comercial da Biodent, a nova legislação apresenta aspetos positivos e negativos relacionados às mudanças. "Os pontos positivos estão no texto da lei que, até o momento, não permite planos com cobranças de valores complementares por serviços executados e uma tendência de permanecer no mercado apenas empresas mais estruturadas, com um trabalho mais sério e voltado para a qualidade", comenta Batista.

Quanto aos aspectos negativos, ele considera um provável aumento no preço dos planos odontológicos e menos opções de empresas e coberturas, já que muitas empresas pequenas, devido às exigências da lei, tendem a sumir do mercado com o processo de fusão entre empresas de medicina de grupo, de odontologia e seguradoras. Nélson Carlos Marques, diretor-presidente da SE Prevident, acredita que o usuário estará, pouco tempo depois da entrada em vigor da regulamentação, sendo atendido por empresas idôneas, conscientes de seus direitos e deveres, e principalmente recebendo um serviço bom e com preço compatível à realidade brasileira. "Por outro lado, vejo que eventualmente possa aparecer um ponto negativo, que é o aumento de preços dos planos odontológicos, sob a proteção de um eventual crescimento do custo administrativo. Mas disso a concorrência se encarregará", completa Marques. Ele diz ainda que sua empresa não tem tido dificuldades de acompanhar as mudanças, pois todos os planos oferecem a cobertura mínima exigida pela nova legislação.

* Com colaboração de Patricia Andrade

Serviço: Abramge (011) 289-7511/ e-mail: abramge@abramge.com.br; Amil (021) 508-1000; Assistants (011) 222-1477; Medial Saúde (011) 5508-4230; Uniodonto (011) 574-6285; Uniserv-Oralplan (011) 284-2299; Odonto A (011) 414-6071; Odontoclínicas (011) 289-1099; Biodent (011) 573-6060; SE Prevident (011) 539-8050; Dentalcorp (011) 285-2699; Unimed São Paulo (011) 5503-8358.

Nova lei provoca divergências

A lei para os planos e seguros privados de saúde veio para disciplinar os serviços de saúde, uma vez que faltava normas para este setor que está entre os líderes no ranking de reclamações nos órgãos de defesa do consumidor. Entre as reclamações e consultas apresentadas ao Procon, de São Paulo, no período de janeiro a novembro de 1998, são mais comuns os casos de reajuste da mensalidade, reajustes anuais e questionamentos dos aumentos por mudança de faixa etária, contrato (abrangência, cancelamento, não cumprimento) e o não fornecimento de guia para exames ou internações.

Lúcia Helena Magalhães, técnica de defesa do consumidor da área de saúde do Procon, aconselha os usuários deste serviço a pesquisar, no mercado, o preço e a cobertura oferecida antes de optar por um ou outro plano. "É muito importante que o usuário, antes de assinar o contrato, seja de renovação ou um novo, procure informações sobre os diversos planos oferecidos", diz Lúcia Helena. Ela também alerta os usuários sobre a autorização da Susep, necessária para todos as empresas que oferecem estes serviços. "Acredito que a lei apresenta muito mais pontos positivos do que negativos ao consumidor", completa.

O IDEC – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor entende que a nova legislação ainda vai acarretar muitos problemas futuros, advindos de questões crônicas que sempre existiram e que ainda não foram contempladas na lei. Um exemplo disso é o que diz respeito às faixas etárias. Apesar da lei ter estabelecido sete faixas etárias, a empresa pode decidir qual a faixa que sofrerá maior ou menor reajuste, além dos aumentos anuais que devem continuar. "Lógico que existem os avanços, mas muitos outros aspectos da nova legislação não trarão solução ou atendimento para os usuários, mesmo tendo sido uma discussão de décadas, com infindáveis tramitações no âmbito da Câmara Federal e no Senado", ressalta Maria Inês Dolci, advogada do IDEC.

Conforme Maria Inês, esta lei ainda está longe de ser a melhor solução para o consumidor e para os médicos, mas ela está aí e deve ser muito bem esclarecida e discutida, porque é uma lei de difícil entendimento e que ainda promete muitas dores de cabeça. "Por isso, o consumidor deve, com base no que ele pretende e pode pagar, fazer uma avaliação no mercado e verificar o que está sendo oferecido e a que custo, não devendo se esquecer de consultar os órgãos de defesa do consumidor para se certificar se a empresa a ser escolhida tem reclamações e quais os fundamentos dessas reclamações", orienta. Segundo ela, com respeito aos planos e seguros de saúde, o IDEC tem registrado mensalmente mais de 60 consultas sobre a nova legislação, mas a expectativa é de que assim que o mercado colocar os novos produtos as reclamações devem ser retomadas, devendo triplicar ou quadruplicar o número de reclamações na entidade.

Serviço: Procon (011) 1512; IDEC (011) 3872-7188

Coberturas dos planos e seguros de saúde

Plano Ambulatorial: Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos, incluindo atendimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas.

Plano Hospitalar sem Obstetrícia: Está relacionado ao atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia, entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos de hemodinâmica.

Plano Hospitalar com Obstetrícia: Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento de cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no período máximo de 30 dias após o nascimento. Inclui os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e ao bebê.

Plano Odontológico: Cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores.

Plano Referência: É composto pelo somatório dos quatro tipos de planos, compreendendo todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, odontológicos, atendimentos de urgência e emergência e exames.

Combinações de Planos: As operadoras poderão também oferecer combinações diferentes de planos, como plano ambulatorial e plano hospitalar com obstetrícia ou plano ambulatorial e plano odontológico. Caberá ao usuário escolher aquele que lhe for conveniente.

Fonte: Guia dos Direitos do Consumidor de Seguros e Planos de Saúde / Ministério da Saúde

Condições que deverão constar nos contratos

Início da vigência;
Condições de admissão;
Períodos de carências para consultas, internações, procedimentos e exames;
Faixas etárias e os respectivos percentuais de reajuste;
Condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado;
Eventos cobertos e excluídos;
Modalidades do plano ou seguro;
Franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
Bônus, os descontos ou os agravamentos da mensalidades;
Área geográfica de abrangência do plano ou seguro saúde;
Critérios de reajuste e revisão das mensalidades;
Número do certificado do registro da operadora, emitido pela Susep.

Fonte: Guia dos Direitos do Consumidor de Seguros e Planos de Saúde / Ministério da Saúde

Principais mudanças dos planos e seguros de saúde

Como era antes

Doenças preexistentes ou congênitas - Qualquer doença poderia ser, a qualquer tempo, considerada preexistente ou congênita. A operadora poderia negar o procedimento adequado, sem fornecer explicações claras.

AIDS e câncer - Muitos planos e seguros de saúde simplesmente excluíam o tratamento dessas doenças.

Idosos - Não havia regras claras para reajustes por faixa etária. Alguns planos apresentavam diferenças de preços de até 31 vezes entre a primeira e a última faixa para excluir o cliente da 3ª idade.

Deficientes físicos - Os planos e seguros de saúde não eram obrigados a oferecer cobertura a portadores de deficiência física.

Transtornos psiquiátricos - Normalmente, pacientes com transtornos mentais, inclusive os dependentes químicos (alcoólatras e viciados em drogas), não tinham acesso sequer ao tratamento básico de saúde mental.

Transplantes de rim e córnea - A maioria dos planos e seguros de saúde excluía qualquer tipo de transplante.

Internações - Muitas operadoras de planos e seguros de saúde impunham limites no número de diárias, principalmente em UTI.

Troca de hospital credenciado - As operadores poderiam substituir a qualquer tempo e por qualquer motivo os hospitais credenciados sem comunicar sequer à sua clientela.

Fiscalização do Ministério da Saúde - Como não havia regulamentação, quem precisava reclamar tinha de recorrer aos órgãos de defesa do consumidor.

O que prevê a nova lei

As operadoras não podem mais deixar de tratar doenças preexistentes ou congênitas. Ao assinar o contrato, o consumidor preenche um formulário, orientado por um médico, declarando ser ou não portador de doença preexistente e/ou congênita.

A cobertura para AIDS e câncer é obrigatória, nos limites do tipo de plano adquirido. Se o consumidor já era portador dessas doenças quando adquiriu um plano ou seguro, elas serão consideradas preexistentes.

Ficam estabelecidas sete faixas etárias: de zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e mais de 70 anos. O valor da mensalidade da última faixa etária não pode superar seis vezes o valor da primeira.

A lei assegura que ninguém pode ser impedido de participar de um plano ou seguro de saúde por ser portador de qualquer tipo de deficiência. O atendimento será feito nos limites do plano ou seguro adquirido.

A lei prevê também atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química. As operadoras devem cobrir lesões decorrentes de tentativa de suicídio, já que expressam transtornos psíquicos.

Os planos hospitalares e de referência cobrirão transplantes de rim e córnea e os gastos com procedimentos vinculados a cirurgia, incluindo despesas assistenciais com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.

Não há limite no número de diárias em casos de internação, inclusive em UTI.

A operadora passa a ter de comunicar ao consumidor e ao Ministério da Saúde, 30 dias antes, a substituição do prestador de serviço hospitalar de sua rede credenciada ou referenciada.

Todas as operadoras serão fiscalizadas pelo Ministério da Saúde e pela Susep, autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda. As punições vão desde advertências, multa de até R$ 50 mil, suspensão das atividades até o cancelamento da autorização de funcionamento.

Fonte: Guia dos Direitos do Consumidor de Seguros e Planos de Saúde / Ministério da Saúde

RH EM SÍNTESE 27 - MAR/ABR 1999 - ANO V - PÁGINAS 6 A 15