Formas de gerenciar planos de saúde

reclamações de preços e qualidade. Esta questão também vem preocupando as organizações, maiores clientes das empresas de assistência médica e seguro saúde. Por este motivo, algumas solicitaram à Hewitt Associates uma pesquisa sobre a área. O estudo visa promover mudanças para beneficiar todos os clientes dos segmentos de assistências médicas e seguro saúde.

Os resultados foram apresentados recentemente pela Hewitt em um seminário que reuniu as empresas participantes. "A situação do sistema de saúde hoje no país é parecida com a dos EUA há aproximadamente 15 anos, quando a Hewitt começou a realizar este trabalho. Por isso acredito que há uma forte tendência para que as mesmas mudanças sejam realizadas no Brasil, como por exemplo, o surgimento do gate keeper, algo que conhecemos aqui por médico da família", argumenta Andrea Huggard-Caine, associada da Hewitt no Brasil e responsável pelo gerenciamento e coordenação da equipe de consultores.

Os itens avaliados na pesquisa foram custo, qualidade e desenho de plano. As 52 empresas pesquisadas, representadas pelos mais diversos segmentos, possuem um gasto de R$ 300 milhões com saúde. No estudo foram analisados

315 planos de tipo básico (internação em quarto coletivo); especial (internação em quarto privado) e cobertura para executivo, abrangendo São Paulo (Capital), região metropolitana, interior paulista e Rio de Janeiro, representando um total de 528.000 usuários. Para chegar aos resultados a Hewitt avaliou diversos itens, como o indicador financeiro que visa medir a eficiência de custo de um plano de saúde comparando-o com outras empresas que oferecem o mesmo plano; outros planos e outros tipos de acesso ao plano. Ele também tende a ajustar os custos dos planos por diferenças demográficas e de desenho de plano e ainda por região geográfica e tipo de plano. Outro componente do estudo é o indicador de qualidade, avaliando a qualidade das prestadoras em várias dimensões e aspectos. Quatro fatores foram avaliados: qualidade da rede credenciada; qualidade dos serviços administrativos; qualidade clínica e estabilidade organizacional.

"As empresas avaliaram cada plano numa escala de 1 a 5 nas áreas de atendimento, relatórios, qualidade geral e da rede, flexibilidade do desenho do plano, avaliação geral e satisfação total", explica Andrea. O indicador de desenho de plano e indicador de custo têm como objetivo comparar o valor atuarial do desenho de plano entre empresas e o custo líquido da empresa por plano. Eles examinam o custo atual antes e depois da contribuição dos funcionários, além de permitir comparação da posição competitiva e do valor do benefício do plano. "No levantamento foi possível perceber substanciais diferenças na eficiência financeira e na qualidade entre os planos, que mesmo depois de ajustados à demografia e ao desenho de plano", argumenta Andrea. Outro aspecto percebido no estudo foi quanto ao custo, que são maiores no Rio de Janeiro que em São Paulo. Os consultores da Hewitt acreditam que isso é reflexo da maior quantidade dos planos básicos, provocando a redução do custo médio por usuário, embora haja uma variação maior entre os custos de planos executivo e especial.

Dentro da amostragem percebe-se que a contribuição dos funcionários nos planos de saúde não é uma prática universal, mas já existe em várias empresas. "Metade dos planos requer alguma forma de contribuição dos empregados. Elas existem em todos os tipos de planos e significam uma média anual por usuário de R$ 80,00 no plano básico; R$ 200,00 no especial e R$ 370,00 no executivo", afirma a consultora. Quanto a qualidade da rede credenciada, as administradoras e as seguradoras foram as que tiveram a melhor pontuação pelo credenciamento dos hospitais e laboratórios de melhor qualidade e também pelo tamanho de suas redes credenciadas. Já os planos de autogestão atingiram baixa pontuação, devido as redes credenciadas limitadas e com poucos hospitais de alta qualidade. Outro fator relevante que sobressaiu na pesquisa foi que 75% das empresas estão satisfeitas com as suas atuais prestadoras. Essa satisfação é maior nas redes credenciadas de hospitais, médicos e laboratórios. Mas cai nos itens de eficiência e agilidade administrativa, acordos e negociações financeiras.

Entre as empresas participantes, três delas apresentaram seus casos,mostrando como mudaram seus planos e como comunicaram aos empregados. A Colgate-Palmolive, por exemplo, incrementou a opção de escolha de planos pelos funcionários. A empresa, segundo Márcia Camargo de Almeida, da área de benefícios, oferece uma opção integrada de vários benefícios voltados ao bem-estar de seus colaboradores e dependentes. A empresa hoje possui cinco padrões de planos: o básico, que tem 25% das opções; o intermediário conta com 36% de adesão e o superior tem 13%. Outro padrão é da equipe de vendas que detém 3% das escolhas e o executivo com 23%. "A idéia é conscientizar os participantes sobre a qualidade de vida, através da estruturação de um programa de qualidade de vida", conta Márcia. Já o Citibank vem lutando para a evolução do plano de saúde. Antes de 1996, o plano era de livre-escolha, reembolsando aproximadamente 92% das despesas. O custo médio mensal por funcionário era de US$ 62,00 e de US$ 159,00 para aposentados. "As pessoas achavam bom e tínhamos uma demanda enorme no plano", diz Patrícia Bueno, gerente de remuneração e benefícios.

Em 1996 iniciaram-se as mudanças em que o custo administrativo foi rateado entre os funcionários. Houve também a introdução da rede credenciada, tabela de reembolso congelada (redução do nível de reembolso para aproximadamente 80%), restrições de elegibilidade ao plano de saúde após a aposentadoria e ambulatório com extensão dos exames periódicos para os aposentados. O custo médio mensal por funcionário subiu para US$ 78,00 (+ 23% em relação a 1995) e aos aposentados US$ 270,00 (+ 70% em relação a 1995). Em 1997 a rede credenciada foi expandida. Neste momento houve a criação de três planos: básico, especial e executivo, e houve também a introdução de mecanismo de co-participação nos custos com contribuição fixa per capita, eliminando os dependentes já cobertos por outros planos médicos e contribuição por utilização. O resultado, segundo Patrícia, é que o custo médio mensal per capita até junho/97 representou US$ 73,00 por funcionário, com queda de 6%, e US$ 243,00 para os aposentados, com redução de 11%.

O trabalho desenvolvido hoje pela Glaxo Wellcome é de prevenção, que consiste em informar, orientar e mobilizar os funcionários. "O objetivo é que os mesmos possam interiorizar hábitos saudáveis, desenvolvendo uma relação harmônica entre o indivíduo-empresa-família e a sociedade", argumenta Dayse Aguiar de Oliveira, gerente do departamento de desenvolvimento profissional. O trabalho desenvolvido conta com a participação de todos. As campanhas envolvem prevenção à dependência química, educativas anti-tabagismos, prevenção à Aids e doenças sexualmente transmissíveis, prevenção à hipertensão, educação e orientação alimentar e segurança no trânsito e segurança no lar. Além disso, a empresa desenvolve programas de serviço de especificação calórica, educativo contra o desperdício interno e prevenção contra acidentes de trabalho. "Acreditamos que a partir do momento em que haja uma conscientização pró-vida, os resultados mudam", diz Dayse, ressaltando que a idéia é ampliar o trabalho de forma que envolva o indivíduo como um todo.

Serviço: Citibank (011) 5582-6611; Colgate-Palmolive (011) 574-8911;Glaxo Wellcome (021) 5201-0122; Hewitt Associates (011) 7295-3297

Radiografia da autogestão
O gerencimento de planos de saúde pelas próprias empresas – sistema conhecido como autogestão – detém hoje, de acordo com a Associação Brasileira dos Serviços Assistenciais de Saúde Próprios de Empresas (Abraspe), a segunda maior fatia do público brasileiro usuário de sistemas de saúde privados, ou seja, 10 milhões de pessoas, ou o equivalente a 24,4%. Para traçar o perfil do sistema de autogestão em todo o país, a Abraspe realizou uma pesquisa de assistência médica e odontológica com 300 empresas, associadas ou não à entidade. Destas, 52 empresas responderam, o que representa uma participação de 17,33% e um universo de 1.990.518 usuários.

A pesquisa revelou que o custo médio per capita do plano médico das empresas de autogestão é de R$ 41,65. "Este valor, no contexto da saúde, deve ser considerado excelente tendo em vista a cobertura e a qualidade da rede de prestadoras oferecidas a esta população", argumenta Roberto Cury, presidente da associação. Entre as empresas pesquisas, 84% possuem administração própria (executam todo o trabalho); 8% são terceirizadas por seguradoras e 8% são terceirizadas por administração de planos. Na cobertura foi possível detectar que 29 empresas têm restrições (55,8%) e 23 empresas possuem cobertura integral, representando 44,2% das pesquisadas. Os resultados mostram também que a participação do funcionário nos custos da assistência médica gira em torno de 82,7% e 17,3% das empresas pagam integralmente.

Uma das vantagens da autogestão destacada pelo presidente da Abraspe é que as empresas que adotam este modelo são livres para decidir o formato e o funcionamento do seu plano de saúde de acordo com suas necessidades e de seus funcionários. "O retorno é de um serviço com qualidade, redução de custos de operação e fortalecimento da sua imagem institucional", relata Cury. Além disso, as decisões sobre credenciamento da rede, valores a serem descontados em folha e abrangência das coberturas são normalmente decididos conjuntamente entre a empresa e funcionários, eliminando assim o lucro excessivo.

A Nec do Brasil adotou o sistema de autogestão há dois anos. "Nosso sistema é administrado por terceiros e vem funcionando bem. A vantagem é que temos um controle melhor da assistência médica, proporcionando qualidade de forma uniforme e redução de custo", diz Marco Antônio Alves da Costa, médico do trabalho e gerente de medicina e saúde ocupacional da empresa. Ele diz ainda que a oportunidade da empresa desenhar seu próprio plano de saúde agiliza o benefício oferecido e proporciona satisfação dos usuários. Outra empresa que aderiu à autogestão foi a Pirelli. Segundo Edson Ribeiro Gatto, chefe de administração do plano de saúde, a empresa optou por este sistema porque poderia fazer seu próprio desenho de rede, aliando qualidade e satisfação aos empregados. "Na época também não existia nenhum plano no mercado que pudesse satisfazer as necessidades da empresa", conta. As vantagens ao funcionário está na qualidade técnica da rede credenciada, ampla cobertura e desenho diferenciado do plano, resultando em satisfação dos funcionários e seus dependentes.

Serviço: Abraspe (011) 231-2513

Problemas à vista
A Golden Gross, empresa da área de planos privados de saúde, com 2,5 milhões de associados e faturamento anual de R$ 1,7 bilhão, vem passando por momentos difíceis. No mês de julho, foi feita uma denúncia à Justiça do Rio de Janeiro contra sete dirigentes da entidade, com acusação de falsidade ideológica, sonegação fiscal e formação de quadrilha. A denúncia, apresentada por dois procuradores da República, conta com o apoio de uma documentação colecionada durante dois anos por fiscais da Receita Federal, cuja investigação terminou com uma multa de R$ 317 milhões. Já a acusação dos procuradores, apesar de baseada no processo da Receita, tem outra argumentação: a do caráter penal.

Segundo matéria publicada na revista Veja, edição 1.505 de 23 de junho, nenhum dos dois processos chegou à fase que permitiria qualquer conclusão sobre a responsabilidade da Golden Cross e seus diretores. Diante de tanta confusão, o problema maior fica com o usuário, que passa a encontrar dificuldade ao procurar os serviços. Esta situação pode ser percebida em todo o país, como por exemplo no Rio de Janeiro, onde o Conselho Regional de Medicina recomendou aos médicos fluminenses que não aceitem mais clientes da Golden Cross, devido a demora de até quatro meses no pagamento.

RH EM SÍNTESE 17 - JUL/AGO 1997 - ANO III - PÁGINAS 40 A 44